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三种模式 各有所难
2006年7月11日 9:40  来源:中国计算机报  作者:北京同仁医院信息中心主任 田剑
  
  田剑认为:三种模式各有难点,任何一种模式都可能成功。
  国家为了解决“看病难、看病贵”的问题,近年来十分重视社区卫生系统的发展,开始逐步加大对这方面的投入。与之相配套,社区卫生信息化建设也处在不断探索中。
  社区卫生信息化主要是指应用于社区卫生服务中的信息技术。社区卫生服务内容概括为预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导的“六位一体”业务,也是实现建立居民“电子健康记录”的起点。社区卫生服务机构作为公共卫生服务网络的网底,也是卫生相关信息的重要采集源头,因此,建立健全社区卫生信息系统不仅有助于完善和规范社区卫生服务的功能、提高社区卫生服务质量、推动社区卫生服务体系的深入发展,而且有助于促进卫生信息系统的整体进展、加快卫生信息化建设步伐。根据北京地区的经验,社区卫生信息化建设模式与社区卫生服务站的建设模式是紧密相关的,可以分为三种模式。
  自己建设 整合困难
  卫生系统原来对一级医院的定位就是社区服务,并且进行了全科医生培训工作。随着国家对社区卫生工作的重视,在补偿机制、服务内容、场地等问题上对这些医院进行了相应的调整,不少一级医院成为社区卫生站的重要来源。这些社区卫生站的信息化建设继承了原来一级医院信息化的特点:1.系统相对独立。由于原来的各一级医院基本是各自为政,相互之间缺乏联系,因此各个系统基本只考虑了本医院的需求,没有考虑到对外的联系。2.功能相对简单,尤其是没有区域信息。原来一级医院规模都比较小,系统的主要功能是满足挂号、收费、药房管理,只有很小的一部分统计功能,主要满足医院内部使用。3.系统提供商一般规模不大。由于一级医院在信息化方面的投入有限,因此对大型的HIS厂商缺乏吸引力,很多为一级医院提供产品的公司都是规模较小的公司。
  由于以上特点,这些社区卫生站的信息化整合很困难。若要采用系统集成的方式,这些小规模的系统开发商是否具有足够的实力是一个需要认真考虑的问题,再加上还需要标准化等工作,其工作量可能要比建立一套新系统大。而如果采用全部重新开发一套系统的方案,则系统的切换、人员的培训、原使用者的抵触等都是将要面临的难题。
  挂靠医院 难于互通
  某些区域的社区卫生站是挂靠在某家三级医院下面的,一般由三级医院派大夫负责社区卫生站的工作,病人可以实现在社区卫生站和三级医院之间相互的转诊。但是由于三级医院在人力、物力、财力等方面的限制,这种社区卫生站的数量有限,并且由于所依托的三级医院的位置问题,这些社区卫生站很少能正好覆盖一个自然区域。
  这些社区卫生站的信息化建设有些是依托大医院完成的,使用的是大医院HIS的简化版本或者是其中的一个模块。所以这些社区卫生站与所依托的三级医院之间的信息互通是可以保证的。
  但是这也为这些社区卫生站今后的信息化建设造成了不利的影响,主要现在和其他社区卫生站、其他三级医院信息不能互通,无法为整个区域提供卫生信息。如果对这些信息系统进行改造,由于这些卫生站的信息系统和原来依托的三级医院的信息系统结合很紧密,反而会造成改造上的巨大困难。
  区域规划 不利转诊
  自从改开放以来,人民群众的生活水平快速提高,与此同时,一些地区的政府也逐步富裕起来,因此有些地区政府出资,对社区卫生资源进行了重新整合,明确了补偿机制,促进了社区卫生站的发展。在进行场地、设备、物资、人员等整合的基础上,地方政府也没有忘记系统的整合。社区卫生站所用的系统一般采用的是政府出资进行招标采购的方式,除了可以满足各卫生站的需求外,还对整个区域的社区卫生信息进行了统一规划,可以进行统一的管理。
  这种区域卫生规划的实施保证了各个卫生站之间信息的统一及互通,可以进行资源的统一配置,对区域内卫生站的建设及发展有很大的帮助。但是这个统一的信息系统今后如何与大型医院互通,以实现大家期望的双向转诊,检查结果相互查询等内容,都存在比较多的困难。
  社区卫生系统的建设还处于摸索阶段,其信息化的发展受到机制、体制的制约,同时也与整个国家、行业的信息化水平直接有关。每种信息化的模式都有其优缺点,我们还无法断定哪种模式会取得成功,也许每种模式都会成功,让我们拭目以待吧。
  国外模式
  美国·一张证明走天下
  美国社区卫生服务机构由董事会管理,社区参与程度很高,与附近的综合性医院关系密切,强调以家庭为中心的服务模式。目前在美国有58%左右的社区医疗中心被医院兼并成连锁医院形式。看病的过程是先去当地的社区医院,由于社区医院以全科医生为主,可以对病人作出初步诊断。如果经过检查,社区医生认为病人患重大疾病,如冠状动脉严重狭窄,需要去专科医院做心脏搭桥手术,那么,医生会为病人联系相应的专科医院。
  美国医疗费用昂贵,恐怕在全世界都应该算第一。对于那些买不起医疗保险的穷人,尽管美国没有全民免费医疗,但吃医疗“免费午餐”的机会还是有。如果一个人的年龄到65岁,当地的社会福利部门就会为他办一张“老人证明”,或一个人有某种重大疾病或残疾,也可以办一张类似的证明。一个人如果没有职业、存款、房产,那么可以在当地福利部门办一张“穷人证明”。这些证明有统一的编号,电脑联网统一管理。比如,一位老人或穷人在社区医院接受了一项常规的检查,开了药,医院便根据病人所持证明在电脑上填写一份账单,输入其证件的编号,报到当地政府相关部门。政府根据账单,将所需费用打到医院账户上。
  英国·工资取决于社区人数
  英国的社区卫生服务始于二战时期,社区卫生机构的设置和全科医生的分主要是通过规定全科医生的注册居民数量(1800~3200人/全科医生)来实现的。每个社区都设有私人通科诊所,该所医生只是居民社区的“片儿医”,就像我国公安局派出所的“片儿警”,分片干以契约形式固定下来的稳定患者群。“片儿医”与国家卫生主管部门是一种合同关系,他们的收入取决于注册居民的数量、工作年限和从事预防保健的工作量等。
  英国实行全民免费的国家保健服务制度,国家财政预算在卫生保健方面的投入占总卫生经费的80%以上。社区卫生服务机构的国有化程度更高,全科诊所、健康中心、社区医院等社区卫生服务机构亦由国家投资兴建、维护和添置设备。社区卫生服务人员的工资主要来源于国家财政拨款,但工资额度主要取决于服务人口的数量,而不是服务量的多少,更不是以卖药作为主要收入。
  国家卫生法规规定非急诊病人必须先找自己注册的全科医生就医,否则不能享受免费医疗服务。这种以卫生法规的形式所确定的医患关系,所体现的社区卫生服务连续性和责任性特点是其它任何一个国家都无法比拟的。
  德国·强调自我责任
  德国的医疗服务组织由大学附属医院、市医院、地区医院、社区卫生服务中心或医生联合诊所、家庭诊所等组成。虽然社区卫生组织的系统性不强,但由于健康保险的人群覆盖率高,管理措施比较完善,对社区卫生服务的支撑作用强,社区卫生服务组织的功能不仅能够得到较好的体现,而且在合理使用卫生资源、满足居民基本健康需求方面的作用至关重要。社会健康保险享受者必须在家庭医生诊所接受首诊,经家庭医生转诊才能进入医院治疗。
  为解决医疗开支迅速增长的问题,德国政府就被迫一再提高医疗保险费缴费比例。在过去30年中,法定医疗保险的缴费占工资比例已经从平均8%增加到14%以上。有鉴于此,德国医疗改革的一个重要原则是增强国民对医疗健康的“自我责任”:一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划,一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。
  控制社区居民药品消费的措施是增加病人药费的自付比例。社会健康保险重组与重定位法规定,病人自己负担药品费用的20%(失业者、低收入者、救济金领取者及18岁以下儿童不承担自付的费用)。
 
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